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FORMULARIO DE SOLICITUD DE CITAS

Para solicitar una cita llene el formulario que sigue a continuación. Los campos marcados con son necesarios para procesar correctamente la solicitud.

Datos del paciente:

Nombres: Apellido paterno: Apellido materno:

Menor de edad: Si No   Doc. Identidad: Nro.
            Fecha de nac:

Telf. Casa: Telf. Opcional: Correo electrónico:
Importante: Sírvase verificar la dirección de correo electrónico ingresado, para un correcto envío de su cita.

Datos de la cita:

Departamento:
Ctro. Asistencial:
Especialidad:

Fecha deseada
(Opción en función a cupos de médicos disponibles)

Día: Turno:

Descripción del malestar físico: