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FORMULARIO SOLICITUD DE CITAS

Para solicitar una cita llene el formulario que sigue a continuacion. Los campos marcados con son necesarios para procesar correctamente la solicitud.

Datos del Paciente:

Nombres: Apellido Paterno: Apellido Materno:

Menor de Edad: Si No   Doc. Identidad: Nro.
            Fecha de Nac:

Telf. Casa: Telf. Opcional: Correo Electronico:
Importante: Sirvase verificar la direccion de correo electronico ingresado, para un correcto envio de su cita.

Datos de la Cita:

Departamento:
Ctr. Asistencial:
Especialidad:

Fecha deseada
(opción en función a cupos de médicos disponibles)

Día: Turno:

Descripción del malestar físico: